Paciente 13

S:        Paciente femina de 63 años, viene a consultar por tos crónica de 15 años de evolucion

Refiere ahogos tanto con solidos como con liquidos

O:        Tensión Arterial 140/80

Medicación:

Losartan 50 + Hidroclorotiazida 12.5 x Hipertensión Arterial(HTA)

Omeprazol 40 x Reflujo Gastroesofágico(RGE)

Atorvastatina 10 x Dislipemia(DLP)

Escitalopram 10 y clonazepam 0.5 x transt de la ansiedad hace como 10 años,

Levotiroxina 100 x ablacion tiroides x Cáncer papilar

Vitamina D + clacio

E:        Tos crónica

P:        Hablamos sobre la necesidad de evaluar, hacer un Video Endoscopia Digestiva Alta(VEDA), luego eventualmento videodeglucion

derivo a gastro

Frente a este cuadro de una tos crónica que nunca se resolvió, me  surgieron algunas dudas:

1)    Que sería importante pregunta más sobre esta paciente para completar la anamnesis de un paciente que se queja de una tos de 15 años de evolución.

2)    Que diagnósticos diferenciales pueden causar el cuadro y como estudiarlo

3)    La derivación con gastro es la mejor opción?

Paciente 12

S: Paciente femenina de 49 años que viene a consultorio para traer los resultados del monitoreo ambulatorio de la TA solicitado por el médico en la consulta anterior. Trae las siguiente cifras 130/80, 140/90, 130/90 y 140/80. Ambos padres y el hermano de 57 años son hipertensos. La paciente es sedentaria y fuma 5 cigarrillos por día. Dice que come sano y sin sal (convive con los padres en tratamiento antiHTA). Trae estudio de laboratorio que muestra colesterol total 370, HDL 70, el resto de los análisis sin particularidades.

O: TA 150/90, BMI 24

E: Tensión arterial normal alta

P: Se le explica a la paciente que no es hipertensa, pero que por sus antecedentes familiares, el colesterol elevado en sus análisis de sangre y sus hábitos (sedentarismo y tabaquismo) se encuentra en un grupo de riesgo de desarrollar HTA. Se dan consejos anti-tabaco y se recomienda realizar actividad física (caminata) por 40 minutos todos los días. Se educa a la paciente acerca de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Se realiza toma de decisiones compartidas con la paciente respecto al tratamiento con estatinas utilizando la herramienta “Statin Choice Decision Aid” de la Mayo Clinic (https://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/statin/index).

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Preguntas:

1. Cuales son los Score de riesgo cardiovascular más utilizados?
2. Respecto a toma de decisiones compartidas, que otras herramientas de toma de decisiones conocen que se pueden usar en el consultorio?

Paciente 11- Felipe

segundo caso


S: Paciente masculino 63 años, hipertenso tratado, concurre a la consulta para control de salud. Durante la misma, expresa estar atravesando por momentos estresantes de etiologia laboral y personal.  Refiere que consulto a un psiquiatra el cual indico tratamiento antidepresivo con bupropion con buena respuesta. No refiere mayores preocupaciones.

O: TA: 130/90 Colesterol LDL, levemente aumentado, sin particularidades agregadas.

E: Control de salud.

P: Se refuerzan pautas dieteticas y de estilo de vida sanas y se le sugiere un nuevo control en 6 meses.

A partir de este caso me surgio dudas sobre como encarar el tema de trastornos de animo en un consultorio de medicina familiar y sobre la eleccion terapeutica farmacologica del paciente.

1- ¿En caso de depresion, que grupo de farmacos o que esquema esta recomendado como inicial?
2- ¿Ademas de antidepresivos, existe otra familia de farmacos que pueda implementarse como adyuvante en el tratamiento?
3- ¿Es correcto indicarle activamente a un paciente ir a terapia? ¿o es algo a lo que se debe llegar po consenso mutuo?
4- ¿Cuales son las indicaciones del bupropion? ¿Existe una en especifico ademas de farmaco para la cesacion tabaquica?

Paciente 10 - Felipe

Buenas paso a contar el primer paciente:


S: Paciente masculino de 76 años de edad acude a la consulta acompañado de su esposa por control y trae consigo estudios imagenologicos. Refiere que dos semanas atras el y su esposa contrajeron un cuadro de vias aereas diagnosticado como bronquitis en un centro de salud por el cual ambos fueron medicados con levofloxacina por cinco dias. Al tercer dia de antibioticos el paciente intercurre con severo dolor distribuido en todo el cuerpo concordante con puntos de insercion de ligamentos. Acude nuevamente al hospital y se interpreta el cuadro como efecto adverso del antibiotico. Se le da de alta con analgesicos con lo que logra un buen manejo del dolor.

O: TA 120/70, no se objetiva mas informacion. La ecografia informa ruptura de fibrillas ligamentarias aquileanas bilaterales, no totales .

E: Control de respuesta al tratamiento.

P: Continuar con esquema analgesico con AINEs, se indica IBP en caso de que requiera prolongar el tratamiento por perseverancia de dolor. Se le da pautas de alarma sobre el uso de quinolonas al paciente.


A partir de este caso me surguieron un par de dudas en cuanto a la prescripcion de antibioticos y sus posibles efectos adversos.

1- ¿El efecto presentado por el paciente es de etiologia alergica?
2- ¿Con respecto a antibioticos frecuentemente utilizados, cuales son los efectos adversos mas frecuentes y cuales los mas graves?
3- ¿Hay pacientes especificos que por su grupo etario o condicion nos hagan reconsiderar el uso de nuestro farmaco elegido?

Paciente 9

Hola! Les cuento un paciente.

S: mujer de 26 años que acude para control de salud y por un apto físico para el gimnasio. Vive con su marido y su hijo. Fuma 20 cigarrillos por día y trabaja en un bar de noche. Refiere que cuando vuelve de su trabajo a veces es de día y le cuesta dormir porque está "pasada de rosca", entonces toma clonazepam "para poder descansar" hace varios meses. Niega adicciones y consumo problemático de sustancias.

O: Signos vitales normales, talla 1.65, peso 65 kg.

E: Tabaquismo. Consumo inadecuado de Benzodiacepinas.

P: Preguntar si piensa en dejar de fumar, dar consejo antitabáquico y regular las benzodiacepinas.



Mis preguntas son:

1) En caso de que le pregunte si quiere dejar de fumar y responda que sí, qué deberíamos hacer como médicos?

2) Qué medidas higiénico-dietéticas podríamos recomendarle a una persona para que mejore la calidad del sueño?

3) Deberíamos cambiar el clonazepam por otro fármaco?

Saludos!

Paciente 8

S: Paciente femenino de 77 años de edad consulta por control de salud. Como antecedente de importancia refiere que tuvo un cáncer de mama a los 72 años y como tratamiento le hicieron una mastectomia parcial. Refiere que en su momento le habian dicho que tenia que tomar "hormonas" pero nunca lo hizo. Desde ese entonces no hace ningun control ni por oncologia ni por ginecologia. La mujer jamas ha tenido relaciones sexuales. No recibe medicación habitual ni presenta ninguna otra conmorbilidad.
O: signos vitales normales. Peso 78 kg con una altura de 1.64 cm.
E: control de salud. Dudas sobre seguimiento.
P: Se le explica a la paciente que no hay necesidad de visitar a un ginecólogo ni de hacerse un pap si nunca ha tenido relaciones. 

Mis preguntas son las siguientes:
1.Esta mujer, por lo que cuenta no completó el tratamiento oncologico. Ya pasaron 5 años del cancer. ¿Que deberíamos hacer con eso? ¿habria necesidad de derivarla a onco o a gineco?
2. ¿ Es correcto decirle a una mujer que no ha tenido relaciones que no tiene necesidad de ver a un ginecólogo? (digo, ademas de su antecedente, cualquier mujer virgen, no debreria ir aunque sea a hacerse una palpación?)
3. ¿Deberiamos como medicos de familia y al no conocer a la paciente, haberle preguntado a esta mujer por que no habia tenido relaciones a lo largo de su vida?

Paciente 7

S: Paciente masculino de 60 años que consulta por control habitual de salud. Los únicos antecedentes de importancia son la presencia de obesidad hace 10 años (IMC 32) con diabetes tipo II hace 5 años. Comenta que come sano y poco, pero que sigue engordando, y que quiere bajar de peso.

O: Signos vitales normales. Peso 102 kg con altura de 1.75 mts.

E: Control habitual de salud. Obesidad.

P: Recomendación de grupo "Bajando de peso" del Hospital Italiano. Se dieron pautas alimentarias detalladamente y se incentiva a realizar ejercicio de progresiva intensidad.

Mis preguntas eran:
1) Suponiendo que con dieta y ejercicio no funciona, y antes de llegar a la cirugía bariátrica ¿existen fármacos que se puedan utilizar para ayudar a bajar de peso? ¿Cuál es el tratamiento de primera línea?
2) ¿Cuáles son las indicaciones de cirugía bariátrica?

Saludos!

Paciente 6


S:            Paciente de 56 anos que consulta por dolor en región trocanterea izquierda de 2 meses de evolucion mas notório al darse vuelta en la cama o al incorporarse, cuando camina tiene dolor, aunque es mas tolerable.

O:           Lasegue +, dolor palpatorio en region trocanterea izquierda, limitacion en rotacion interna y rotacion externa de cadera izquierda por dolor. Fuerzas conservadas. ausencia de flogosis, lesiones y escoriaciones

E:            Coxalgia, Trocanteritis

P:            Crioterapia, paracetamol, interconsulta con patologia osteoarticular (POMA)

Preguntas:

Cuales son los determinantes para diagnostico de una trocanteritis?

Cuando derivar?

Que es POMA y como actuan?

Paciente 5

Paciente femenina de 58 años, consulta de control tras estudios para cáncer de mama. La paciente presenta extensa historia familiar de cáncer de mama por parte de la madre, por lo cual se le realizaron estudios genéticos.

S: La paciente concurre para hablar acerca de resultados de estudios genéticos para cáncer de mama, los cuales dieron negativos. La paciente nunca refirió síntomas mamarios, refiere haber estado muy asustada y angustiada antes de obtener los resultados del estudio. Actualmente se encuentra con buen ánimo.

O: Paciente sin anormalidades al examen físico mamario. Mamografía normal, resto de estudios ginecológicos normales.
Antecedentes de madre con cáncer de mama a los 40 años. Tía del lado materno también con cáncer de mama, 2 primas del lado materno diagnosticadas con cáncer de mama.
Test para BRCA1 y BRCA2 negativos.
Colonoscopía sin anormalidades

E: Control de salud tras resultados de estudios.

P:
-Continuar con estudios de screening para cáncer de mama correspondiente al riesgo de la paciente.
-Continuar con screening con colonoscopía (en 10 años).


Preguntas
-Además de los genes BRCA1 y BRCA2, ¿Hay otros cánceres de mama hereditarios? ¿Qué tan prevalentes son? ¿Cómo se estudian?

-Si el resultado del estudio genético hubiese sido positivo ¿Cuáles serian las opciones terapéuticas en una paciente que aún no presenta enfermedad?

Paciente 4

S: paciente femenina de 42 años de edad que viene a la consulta por referir migrañas de hace 2 años de evolución, que en los últimos meses aparecían con mayor frecuencia.
Ella refería que el dolor era en el hemicraneo derecho, con fotofobia, sonofobia, que duraba 2 días, el dolor era de 9/10, con nauseas pero sin vómitos, y que a veces la levantaba de noche.
Tomaba migral para esas crisis pero mucho efecto no le hacia.

O: paciente con episodios de presión alta, no medicada, en la consulta presento 140/90, sin otro dato de importancia

E: Migraña

P: luego de un buen interrogatorio se le explico la evolución de la migraña y en que momento debería empezar a tomar los analgésicos para ver que hagan efecto, se le pidió que anote la toma de la presión arterial una vez por día en horarios diferentes y se cito en una semana para el control de esas presiones. No se decidió realizar estudios complementarios de su migraña porque se considero que la clínica fue necesaria para el diagnóstico.

PREGUNTAS:

1.  Como se realiza el diagnostico de migraña?
2. Que tipo de migrañas existen?
3. Cual seria el tratamiento correcto?

Paciente 3

S: Paciente femenina de 42 años consulta porque se va de viaje a Tailandia y quiere saber si se tiene que vacunar antes de irse y que cuidados debe tener con su salud durante el viaje.

O: Pcte sana sin antecedentes, TA 120/80, 65kg, 1,58m

E: Consulta del viajero

P: Educación de la paciente: se le exponen las enfermedades mas prevalentes en el pais de destino y que cuidados debe tener durante el viaje: beber solamente agua embotellada, no caminar sin zapatillas, etc. Y se le indica llevar su propio botiquín de medicamentos.

Se indica vacuna contra la fiebre amarilla.

Se solicita placa de tórax y PPD

Preguntas:

1-  Cómo se arma el botiquín del viajero?

2- Porque se le pide placa de tórax y PPD a esta paciente sin antecedentes de TBC?

Paciente 2

S: paciente de 31 años de edad, consulta para comentarle al medico que en el trabajo le habían saltado varios datos alterados de estudios complementarios. Uno de ellos era la escoliosis que presentaba desde hace ya varios años. El paciente quería constatar el problema por radiografía.

O: Paciente sano, sin ningún antecedente de importancia

E: Control de salud anual

P: examen físico para constatar la escoliosis, recomendación de actividad física, natación en especial. Se le explico porque no era necesario realizar la placa.

Las preguntas que se me vinieron a la cabeza fueron:

1. Como se realiza el diagnostico de escoliosis?
2. Que tan indicada esta la placa de tórax desde un principio?
3. Cual seria el tratamiento indicado en paciente asintomáticos?

Saludos!

Paciente 1

Paciente femenina de 71 años

S: Consulta por caída de propia altura durante la noche del sábado, sin pérdida de conocimiento. Refiere haberse levantado múltiples veces para orinar, hasta que finalmente se marea, pierde el equilibrio y cae. Refiere buena tolerancia al dolor, que calma con paracetamol.

O: Antecedente de vértigo posicional paroxístico benigno e incontinencia urinaria, polifarmacia incluyendo diuréticos. Es posible observar hematoma en cadera derecha, compatible con la caída. No hay sospecha de fractura. TA normal, peso 84 Kg.

A: Caída en contexto de incontinencia urinaria y VPPB

P:

-          Interconsulta con urología

-          Brindar información acerca de maniobras de Epley para corrección del VPPB

-          Sugerir uso de pañales durante la noche

-          Prevención de caídas

Preguntas:

¿Qué otros tipos de vértigo existen?

¿Qué fármacos, además de los diuréticos, pueden alterar (aumentar, disminuir) la diuresis en el anciano?

Bienvenidos

Hola a todos,

Los acompañaré durante estas 4 semanas que roten por el servicio de Medicina Familiar como parte de su Internado Anual Rotatorio, el lunes próximo nos encontramos en el servicio a las 13hs para charlar en qué consisten sus actividades.

Este Blog lo usaremos para presentar situaciones clínicas que vean en los diferentes consultorios de médicos de familia que asistan durante su rotación.

Saludos

Nadia